Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong viêm phổi cộng đồng (CAP) theo khuyến cáo ATS/IDSA
Ngày đăng: 31/01/2020 - Lượt xem: 107

Tháng 10/2019, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA ) đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho người trưởng thành bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng dưới dạng 16 câu hỏi và trả lời dựa trên bằng chứng...

* Ở người trưởng thành mắc CAP, dựa vào chẩn đoán lâm sàng hay kết hợp với chỉ số Procalcitonin huyết thanh để bắt đầu điều trị bằng kháng sinh?

    Khuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm ở người trưởng thành bị nghi ngờ CAP trên lâm sàng và được chẩn đoán bằng X-quang bất kể mức độ procalcitonin huyết thanh ban đầu như thế nào.

* Trong điều trị ngoại trú, loại kháng sinh nào được khuyến cáo để điều trị theo kinh nghiệm CAP ở người trưởng thành?

1. Đối với người trưởng thành khỏe mạnh điều trị ngoại trú, không có bệnh mắc kèm hoặc không có nguy cơ kháng kháng sinh, khuyến cáo:

• Amoxicilin 1 g x 3 lần/ ngày HOẶC

• Doxycyclin 100 mg x 2 lần/ ngày  HOẶC

     • Một macrolid (azithromycin 500 mg vào ngày đầu tiên sau đó 250 mg mỗi ngày hoặc clarithromycin 500 mg x2 lần/ngày hoặc clarithromycin dạng giải phóng kéo dài 1000 mg mỗi ngày) trong trường hợp phế cầu kháng macrolid <25% (mức độ kháng thấp).

2. Đối với người trưởng thành điều trị ngoại trú, có mắc bệnh kèm theo như bệnh tim, phổi, gan hoặc thận mãn tính; đái tháo đường; nghiện rượu; bệnh ác tính; hoặc asplenia:

• Liệu pháp kết hợp:

  • Amoxicilin/clavulanat 500 mg/125 mg x 3 lần/ngày, hoặc amoxicilin/clavulanat 875 mg/125 mg x 2 lần/ngày, hoặc 2000mg/125mg x 2 lần/ngày hoặc  cephalosporin (cefpodoxim 200 mg x 2 lần/ngày); VÀ
  • Macrolid (azithromycin 500 mg vào ngày đầu tiên sau đó 250 mg mỗi ngày, clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày hoặc giải phóng kéo dài 1000 mg mỗi ngày, hoặc doxycyclin 100 mg x 2 lần/ngày ); HOẶC LÀ

• Đơn trị liệu:

  • Fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày hoặc gemifloxacin 320mg/ngày).

* Trong  điều trị nội trú, những kháng sinh nào được khuyến cáo để điều trị theo kinh nghiệm của CAP ở người trưởng thành mà không có yếu tố nguy cơ mắc MRSA và P.aeruginosa ?

 1. Ở người trưởng thành điều trị nội trú, trường hợp nhẹ và không có nguy cơ mắc MRSA hoặc P. aeruginosa, khuyến cáo phác đồ điều trị theo kinh nghiệm sau (không theo thứ tự ưu tiên) :

             •  Điều trị kết hợp một Beta-lactam (ampicillin + sulbactam 1,5-3g mỗi 6 giờ, cefotaxim 1-2g mỗi 8 giờ, ceftriaxon 1-2g x 1 lần/ ngày, HOẶC ceftarolin 600 mg mỗi 12 giờ) và một macrolid (azithromycin 500 mg mỗi ngày hoặc  clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày) HOẶC

             • Đơn trị liệu bằng Quinolon hô hấp (levofloxacin 750 mg mỗi ngày, moxifloxacin 400 mg mỗi  ngày)

Một lựa chọn thứ ba cho người trưởng thành mắc CAP có chống chỉ định với cả macrolid và fluoroquinolon là:

            •  Điều trị kết hợp beta-lactam (ampicillin + sulbactam, cefotaxim, ceftarolin hoặc ceftriaxon, liều như trên) và doxycyclin 100 mg x2 lần/ ngày.

 2. Ở những người trưởng thành nội trú mắc CAP nặng, không có yếu tố nguy cơ mắc MRSA hoặc P. aeruginosa, khuyến cáo (lưu ý, các thuốc và liều cụ thể giống như trên):

             • Một beta-lactam cộng với một macrolid  HOẶC LÀ

             • Một beta-lactam cộng với một fluoroquinolon hô hấp.

* Trong điều trị nội trú, bệnh nhân nghi ngờ bị viêm phổi do hít, ngoài điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân mắc CAP, có nên bổ sung kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí theo kinh nghiệm không?

     Khuyến cáo không nên thường xuyên bổ sung kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí cho bệnh nhân nghi ngờ bị viêm phổi do hít, trừ khi có áp xe phổi hoặc viêm màng phổi mủ.

* Trong điều trị nội trú, người trưởng thành mắc CAP và có các yếu tố nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa nên được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng thay cho chế độ điều trị CAP tiêu chuẩn hay không?

    Các bác sĩ lâm sàng dùng kháng sinh theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc P. aeruginosa ở người trưởng thành mắc bệnh CAP nếu có các yếu tố nguy cơ tại địa phương đối với mầm bệnh đó. Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm đối với MRSA bao gồm vancomycin (15 mg/kg cứ sau 12 giờ, điều chỉnh dựa trên nồng độ trong máu) hoặc linezolid (600 mg mỗi 12 giờ). Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm đối với P. aeruginosa bao gồm piperacillin - tazobactam (4,5g mỗi 6 giờ), cefepim (2g mỗi 8 giờ), ceftazidim (2g mỗi 8 giờ), aztreonam (2g mỗi 8 giờ), meropenem(1g mỗi 8 giờ), hoặc imipenem (500mg mỗi  6 giờ).

    Trong trường hợp không có dữ liệu vi sinh tại địa phương nhưng vẫn nghi ngờ nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa, khuyến cáo nên tiếp tục dùng theo kinh nghiệm trong khi lấy dữ liệu nuôi cấy chắc chắn, điều trị các tác nhân này sau vài ngày đầu điều trị theo kinh nghiệm.

* Trong điều trị nội trú, người trưởng thành bị CAP có nên điều trị bằng Corticosteroid không?

    Khuyến cáo không sử dụng corticosteroid thường quy ở người lớn bị CAP  nhẹ hoặc trung bình, không sử dụng corticosteroid thường quy ở người lớn bị CAP nặng; tán thành các khuyến cáo sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân CAP có sốc nhiễm trùng huyết kháng trị.

* Ở người trưởng thành mắc CAP có xét nghiệm dương tính với cúm, có nên điều trị thuốc kháng vi-rút không?

    Nên điều trị bằng thuốc chống virut cúm, như oseltamivir, cho người trưởng thành mắc CAP, có xét nghiệm dương tính với cúm ở cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, không phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh trước khi chẩn đoán.

* Ở người trưởng thành mắc CAP có xét nghiệm dương tính với cúm, chế độ điều trị có nên bao gồm liệu pháp kháng sinh?

    Khuyến cáo điều trị kháng sinh tiêu chuẩn ban đầu cho người lớn mắc CAP có bằng chứng lâm sàng và X-quang , có xét nghiệm dương tính với cúm ở bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

* Ở người trưởng thành mắc CAP cả ngoại trú và nội trú đang cải thiện, thời gian điều trị kháng sinh phù hợp là bao lâu?

    Thời gian điều trị bằng kháng sinh nên được dựa vào mức độ ổn định lâm sàng (không còn các dấu hiệu bất thường về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, bão hòa oxy và nhiệt độ), khả năng ăn uống và nhận thức tốt, điều trị bằng kháng sinh nên được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân đạt được sự ổn định (tối thiểu là 5 ngày).

 

Nguồn: https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201908-1581ST

            http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1576/CAP-Guidline-2019.htm



Hình ảnh hoạt động nổi bật

Liên hệ / Gửi câu hỏi

Liên kết website

Thống kê truy cập

  • Online: 27

  • Tổng lượt truy cập: 7797195

  • Hôm nay: 715