Vấn đề sử dụng corticoid ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP)
Ngày đăng: 08/10/2019 - Lượt xem: 440

Corticoid được sử dụng thường xuyên để điều trị nhiều tình trạng bệnh lý, trong đó có những tình trạng mà hiệu quả lâm sàng không rõ ràng. Đối với viêm phổi cộng đồng, cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi điều trị bổ sung corticoid vào liệu pháp kháng sinh

1. Corticoid trong CAP: Hướng dẫn điều trị

Kết luận: Các hướng dẫn không khuyến cáo sử dụng corticoid thường quy ở bệnh nhân CAP. Liệu pháp corticoid bổ sung nên được sàng lọc, chẳng hạn sử dụng cho bệnh nhân CAP nặng, bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC, bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt cortisol. Khi sử dụng corticoid, cần kiểm soát nồng độ glucose chặt chẽ.

2. Corticoid trong CAP: Thử nghiệm lâm sàng 

Phân tích meta của Stern và cộng sự:

Năm 2017: Tổng kết kết quả từ 13 TNLS với 1954 BN viêm phổi nhập viện (tất cả đều được chẩn đoán CAP). 10 RCT sử dụng dexamethason, hydrocortison hoặc methylprednisolon tiêm, 2 TNLS sử dụng prednison uống và 1 TNLS sử dụng prednison kể cả tiêm và uống. Thời gian điều trị corticosteroid từ 1-10 ngày.

Phân tích meta cho thấy điều trị bổ sung corticosteroid làm giảm nguy cơ tử vong toàn bộ (30 ngày) và nguy cơ tử vong ở BN viêm phổi nặng (7,8% so với 13,1%, [RR] 0,58; 95% CI 0,40 – 0,84) nhưng không làm giảm nguy cơ tử vong ở BN viêm phổi không nặng; giảm tỷ lệ thất bại điều trị sớm (5-7 ngày) và giảm thời gian nằm viện.

Corticosteroid làm tăng nguy cơ tăng đường huyết (RR 1,72; 95% CI 1,38 – 2,14) nhưng không làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, các biến cố tâm - thần kinh hoặc các biến cố tim mạch.

Phân tích meta của Briel và cộng sự:

Năm 2018: Tổng kết kết quả từ 6 RCT với 1509 BN CAP nhập viện, bổ sung corticosteroid liều thấp đường uống hoặc tiêm (≤1mg/kg/ngày methylprednisolon hoặc tương đương). Methylprednisolon được sử dụng trong 2 RCT, prednison uống, prednisolon tiêm, dexamethason tiêm và hydrocortison tiêm được sử dụng lần lượt trong 4 TNLS. Thời gian điều trị corticosteroid từ 4-9 ngày.

Phân tích meta cho thấy corticosteroid làm giảm thời gian điều tri cho đến khi ổn định lâm sàng, thời gian nằm viện, thời gian điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch.

Corticosteroid làm tăng nguy cơ tái nhập viện liên quan đến CAP, nhiễm trùng không phải ở cộng đồng, và tăng đường huyết (OR 2,15; CI 1,6 – 2,9).

Nhận xét:

Phân tích meta của Stern và phân tích meta của Briel sử dụng các phương pháp khác nhau và bộ dữ liệu khác nhau dẫn đến kết luận khác nhau.

Tổng quan Cochrane của Stern và cộng sự, bao gồm 13 RCT ở người lớn, cho thấy corticosteroid giảm nguy cơ tử vong nhưng không thấy khi phân tích giới hạn ở những TNLS có nguy cơ sai số phân bổ thấp. Điều này đúng với cả viêm phổi nặng.

Briel và cộng sự đã tiến hành phân tích meta kết hợp hồ sơ bệnh nhân của các TNLS có đối chứng. Những TNLS này có nguy cơ sai số thấp kể cả về làm mù và phân bổ nghiên cứu, ngoại trừ một TNLS (n=45) có nguy cơ sai số phân bổ không rõ. Phân tích không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong.

Mặc dù đưa ra các kết luận khác nhau về hiệu quả của corticosteroid đối với tỷ lệ sống sót, cả hai nghiên cứu đều đưa ra bằng chứng về giảm tỷ lệ mắc thêm bệnh trong thời gian nhập viện đầu tiên và giảm thời gian nằm viện khi bổ sung corticosteroid. Briel vẫn nhận thấy một sự giảm thời gian để lâm sàng ổn định và thời gian điều trị kháng sinh đường tiêm ngắn hơn, trong khi tổng quan Cochrane báo cáo giảm yêu cầu đặt nội khí quản, sốc, thất bại điều trị sớm và viêm phổi biến chứng.

Không có gì đáng ngạc nhiên, corticosteroid làm tăng đường huyết, mặc dù ý nghĩa lâm sàng không rõ ràng. Nghiên cứu của Briel cho thấy tăng 2,2% tái nhập viện liên quan CAP, một kết quả không được báo cáo trong tổng quan Cochrane.

Kết luận: 

Bằng chứng hiện tại ủng hộ việc sử dụng corticoid ở bệnh nhân nhập viện với CAP để cải thiện tỷ lệ mắc bệnh sớm. Có gợi ý của một lợi ích giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi nặng, nhưng đây là dựa trên các thử nghiệm nhỏ có nguy cơ sai số cao hoặc không rõ ràng. Tuy nhiên không có bằng chứng thuyết phục để đưa ra hướng dẫn về lựa chọn loại thuốc, liều và thời gian điều trị corticoid. Tăng đường huyết cần điều trị là một tác dụng phụ gặp phải khi bổ sung corticoid cho các bệnh nhân này.

Tổ dược lâm sàng và thông tin thuốc

Tài liệu tham khảo

1.https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization

2.https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/resources/pneumonia-in-adults-diagnosis-and-management-pdf-35109868127173.

3.https://www.thoracic.org/statements/resources/mtpi/idsaats-cap.pdf.

4.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29236286.

5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29020323?dopt=Abstract.

6.https://annals.org/aim/article-abstract/2678480/review-adjunctive-corticosteroids-reduce-mortality-clinical-failure-adult-inpatients-cap.

7.https://annals.org/aim/article-abstract/2678481/review-adjunctive-corticosteroids-do-reduce-mortality-clinical-failure-adult-inpatients.



Hình ảnh hoạt động nổi bật

Liên hệ / Gửi câu hỏi

Liên kết website

Thống kê truy cập

  • Online: 30

  • Tổng lượt truy cập: 6486943

  • Hôm nay: 3277