I. Tổng quan.

Mục tiêu: Cập nhật kiến thức giúp nhân viên y tế nhận diện, dự phòng và xử trí kịp thời các phản ứng có hại (ADR) của thuốc cản quang – biến chứng có thể dao động từ nhẹ đến đe dọa tính mạng (sốc phản vệ).

Công tác dự phòng và xử trí ADR: Yêu cầu bắt buộc tại các khu vực có thực hiện tiêm thuốc cản quang nội mạch, cần trang bị sẵn sàng phác đồ cấp cứu, xe tiêm, hộp thuốc chống sốc, cùng đội ngũ nhân viên y tế đã được đào tạo. Việc lên kế hoạch ứng phó phải được hoàn tất trước khi chỉ định và thực hiện thủ thuật trên người bệnh.

Để tối ưu hóa quá trình chăm sóc bệnh nhân, trước khi chỉ định, bác sĩ cần xem xét 3 yếu tố cốt lõi sau:

- Cân nhắc lợi ích - nguy cơ: Khai thác kỹ bệnh lý nền và tiền sử dị ứng của người bệnh để dự phòng rủi ro.

- Lựa chọn thay thế: Ưu tiên các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không dùng thuốc cản quang nếu vẫn đảm bảo cung cấp đủ thông tin chẩn đoán.

- Chỉ định hợp lý: Đảm bảo y lệnh có chỉ định lâm sàng rõ ràng, hợp lệ.

Mặc dù tỷ lệ xảy ra ADR nghiêm trọng là khá thấp, việc yêu cầu bệnh nhân/người nhà ký cam kết đồng ý trước khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cần được thực hiện nghiêm ngặt theo đúng quy định pháp luật hiện hành và quy trình chuẩn của Bệnh viện.

II. Chiến lược đánh giá và dự phòng cho bệnh nhân trước khi dùng thuốc cản quang.

Việc tiếp cận bệnh nhân trước khi chỉ định chụp chẩn đoán có thuốc cản quang cần đạt 4 mục tiêu cốt lõi:

- Đảm bảo chỉ định hoàn toàn phù hợp;

- Cân bằng giữa rủi ro biến cố bất lợi và lợi ích chẩn đoán;

- Hỗ trợ chẩn đoán/điều trị chính xác;

- Luôn sẵn sàng xử trí nếu phản ứng xảy ra.

1. Đánh giá các yếu tố nguy cơ:

Phản ứng kiểu dị ứng với thuốc cản quang chứa I-ốt và Gadolinium hiện đại là không phổ biến (chứa iốt: tổng cộng 0,6%, 0,04% nghiêm trọng; chứa gadolinium: tổng cộng 0,01-0,22%, 0,008% nghiêm trọng). Tuy nhiên, việc khai thác tiền sử bệnh rất quan trọng để xác định nguy cơ:

- Yếu tố nguy cơ cao nhất:

+ Tiền sử dị ứng thuốc cản quang: Bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao gấp 5 lần nếu dùng lại cùng nhóm thuốc.

+ Không có phản ứng chéo: Tiền sử dị ứng với nhóm I-ốt không đồng nghĩa với việc sẽ dị ứng với nhóm Gadolinium (và ngược lại).

- Các trường hợp không cần hạn chế sử dụng hoặc dùng thuốc dự phòng

+ Tiền sử dị ứng khác: Dị ứng thức ăn (hải sản), dị ứng Povidone-Iodine (Betadine).

+ Bệnh lý nền: Hen suyễn, bệnh tim mạch, nhược cơ, đang dùng thuốc chẹn beta, bệnh hồng cầu hình liềm.

+ Lưu ý tâm lý: Bệnh nhân lo âu dễ gặp phản ứng nhẹ, bác sĩ/điều dưỡng cần trấn an tâm lý người bệnh trước khi tiêm. 

- Các trường hợp đặc biệt:

+ Bệnh lý tuyến giáp:

- Chống chỉ định: Tránh dùng cản quang I-ốt khi bệnh nhân đang trong cơn bão giáp cấp.

- Tương tác điều trị: Cần trì hoãn 3–6 tuần sau khi tiêm cản quang I-ốt nếu bệnh nhân chuẩn bị điều trị/chụp chiếu bằng I-ốt phóng xạ.

- Thuốc cản quang I-ốt an toàn và không làm sai lệch chức năng tuyến giáp ở người bình thường hoặc tuyến giáp thai nhi.

+ Suy thận: Yêu cầu tuân thủ phác đồ sàng lọc và dự phòng riêng biệt để tránh bệnh lý thận do thuốc cản quang hoặc xơ hóa hệ thống do thận.

+ U tủy thượng thận: Tiêm tĩnh mạch thông thường là an toàn; tuy nhiên, cần thận trọng với rủi ro chưa xác định khi tiêm trực tiếp vào động mạch thận/thượng thận.

Trong chụp mạch máu: Nên ưu tiên sử dụng thuốc cản quang đẳng thẩm thấu (IOCM) để giảm thiểu co thắt mạch và giảm đau cho bệnh nhân. Đặc biệt lưu ý nguy cơ tạo kết tủa và huyết khối nguy hiểm nếu tiêm trộn lẫn thuốc cản quang i-ốt với một số thuốc nội động mạch (như papaverine).

Test dị ứng trước khi tiêm: Không khuyến cáo thực hiện test thử phản ứng trên da (test trong da). Phương pháp này không giúp ích trong việc dự đoán hay phòng ngừa nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang.

2. Dùng Corticosteroids dự phòng:

Mục đích của việc sử dụng corticosteroid dự phòng là để giảm thiểu khả năng xảy ra phản ứng kiểu dị ứng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Cơ chế dị ứng: Dị ứng thuốc cản quang thường không thông qua kháng thể IgE, do đó có thể xảy ra ngay từ lần tiêm đầu tiên. Các loại thuốc cản quang hiện đại (không ion hóa, áp lực thẩm thấu thấp) an toàn hơn và ít gây giải phóng histamine nhất.

Lợi ích và hạn chế: Việc dùng thuốc dự phòng giúp giảm phản ứng dị ứng, nhưng để ngăn chặn được 1 ca dị ứng nặng hay tử vong, cần phải cho một lượng bệnh nhân rất lớn dùng thuốc.

Rủi ro của việc dự phòng:

+ Trực tiếp: Tăng đường huyết thoáng qua (24-48 giờ), tăng bạch cầu thoáng qua, cùng với một số nguy cơ nhiễm trùng chưa rõ ràng, buồn ngủ do thuốc kháng histamine. Một số bệnh nhân từng bị dị ứng với chính các loại thuốc dùng để dự phòng.

+ Gián tiếp: Việc chờ uống thuốc dự phòng làm chậm trễ quá trình chẩn đoán (thường kéo dài thêm >12 tiếng), dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ nhiễm trùng và chi phí.

Phản ứng bùng phát: Thuốc dự phòng không ngừa được 100% dị ứng. Có khoảng 2,1% bệnh nhân từng bị dị ứng sẽ tiếp tục bị dị ứng dù đã dùng thuốc dự phòng.

Chiến lược tối ưu:

+ Ưu tiên đường uống: Hiệu quả, tiện lợi và rẻ hơn tiêm tĩnh mạch.

+ Thời gian: Phác đồ tĩnh mạch cần thực hiện trước tối thiểu 4-5 tiếng để đảm bảo thuốc kịp ức chế các tế bào gây dị ứng. Kết hợp thêm thuốc kháng Histamine 1 giờ trước khi chụp sẽ giúp giảm các triệu chứng mề đay, hô hấp.

3. Chỉ định dùng thuốc dự phòng:

Việc sử dụng thuốc dự phòng chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân thực sự có nguy cơ cao (đã từng dị ứng với chính nhóm thuốc cản quang đó), và hình thức dự phòng phụ thuộc vào tính cấp bách của ca bệnh.

Hướng dẫn lựa chọn phác đồ:

- Phác đồ uống (12-13 giờ): Ưu tiên cho bệnh nhân ngoại trú, hoặc bệnh nhân cấp cứu/nội trú có thể chờ đợi mà không làm ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị.

- Phác đồ tĩnh mạch cấp tốc: Dành cho bệnh nhân ngoại trú không thể dời lịch chụp, hoặc bệnh nhân cấp cứu/nội trú không thể chờ 12-13 tiếng vì sẽ gây nguy hiểm/chậm trễ điều trị.

- Bỏ qua dự phòng: Trong trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng, lợi ích của việc chụp chiếu ngay lập tức vượt trội hơn rủi ro dị ứng. Có thể tiêm thẳng thuốc cản quang nhưng phải có đội ngũ hồi sức túc trực.

Lưu ý:

- Chống chỉ định tương đối: Nếu bệnh nhân từng bị dị ứng nghiêm trọng trước đó, nên cố gắng tránh dùng lại cùng nhóm thuốc. Nếu bắt buộc phải dùng, phải cố gắng dự phòng.

- Không lạm dụng dự phòng: Tuyệt đối không dùng thuốc dự phòng một cách đại trà chỉ vì bệnh nhân có các bệnh lý nền như: hen suyễn, dị ứng theo mùa, dị ứng thức ăn, hải sản, hoặc dị ứng với một nhóm thuốc cản quang khác.

4. Các phác đồ dùng thuốc dự phòng được khuyến cáo:

Bảng 1: Phác đồ dự phòng dị ứng đối với người lớn

Với bệnh nhân đang dùng Corticosteroid mạn tính: Nếu sử dụng thuốc dự phòng bằng corticosteroid, nguyên tắc là giảm liều của phác đồ dự phòng được chọn đi một lượng tương đương với liều corticosteroid điều trị mạn tính của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đang dùng corticosteroid theo liệu pháp thay thế đơn thuần (không phải liều điều trị), phác đồ liều dự phòng có thể không cần điều chỉnh.

Bảng 2: Phác đồ dự phòng bằng corticoid và kháng histamin cho trẻ em

Lưu ý: Có thể thay thế bằng liều tiêm tĩnh mạch thích hợp đối với bệnh nhân không thể uống thuốc

Bảng 3: Phác đồ dự phòng bằng corticoid và kháng histamin cho trẻ em trong trường hợp khẩn cấp, tại khoa cấp cứu, bệnh nhân nội trú, hoặc bệnh nhân nhịn ăn uống

III. Tổn thương thận cấp sau tiêm thuốc cản quang và bệnh lý thận do thuốc cản quang ở người lớn

CA-AKI (Tổn thương thận liên quan đến thuốc cản quang): Bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận trong vòng 48 giờ sau tiêm. Nguyên nhân có thể do chính thuốc cản quang, nhưng cũng có thể do bệnh lý nền (suy tim, nhiễm trùng máu, mất nước) hoặc do dùng các loại thuốc khác.

CI-AKI (Tổn thương thận do thuốc cản quang):  Thuốc cản quang trực tiếp gây tổn thương thận. Cơ chế chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng có thể do co mạch, độc tính trực tiếp lên ống thận, cơ chế thẩm thấu hoặc độc hóa học.

1. Tổn thương thận do thuốc cản quang:

Chẩn đoán AKI được đưa ra theo tiêu chuẩn KDIGO nếu một trong các dấu hiệu sau xảy ra trong vòng 48 giờ sau một khi dùng thuốc gây độc cho thận (ví dụ: dùng thuốc cản quang chứa i-ốt trong lòng mạch).

- Creatinine huyết thanh tăng tuyệt đối ≥ 0,3 mg/dL (> 26,4 μmol/L).

- Tỷ lệ phần trăm creatinine huyết thanh tăng ≥ 50% (≥ 1,5 lần so với mức ban đầu).

- Lượng nước tiểu giảm xuống ≤ 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất 6 giờ.

- Yếu tố duy nhất được đồng thuận: Tình trạng suy thận nặng đã có từ trước là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.

2. Đường dùng:

Thuốc cản quang i-ốt có thể gây độc tỷ lệ thuận với liều trong chụp mạch vành, nhưng không thấy ở liều tiêm tĩnh mạch (IV) thông thường. Chụp mạch vành có nguy cơ cao hơn hẳn vì: tiêm thẳng vào động mạch/trên thận, sử dụng ống thông (dễ làm bong mảng xơ vữa), và lượng thuốc đến thận đột ngột, đậm đặc hơn.

3. Các yếu tố nguy cơ và ngưỡng nguy cơ:

a. Các yếu tố nguy cơ

- Yếu tố duy nhất được đồng thuận: Tình trạng suy thận nặng đã có từ trước là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.

- Các yếu tố chưa được xác nhận: Tiểu đường, tuổi cao, bệnh tim mạch, dùng thuốc lợi tiểu, mất nước, hoặc tiêm nhiều liều thuốc cản quang trong vòng 24 giờ.

- Không phải là yếu tố nguy cơ: Bệnh đa u tủy xương.

b. Ngưỡng nguy cơ

Không có mức chống chỉ định nào tuyệt đối. Bác sĩ luôn phải cân nhắc giữa nguy cơ của thuốc và rủi ro bỏ sót chẩn đoán bệnh nặng nếu không tiêm thuốc.

Nên dùng eGFR thay vì Creatinine: eGFR phát hiện nguy cơ chuẩn xác hơn.

Mức ngưỡng eGFR an toàn:

+ eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73m²: Gần như không có nguy cơ.

+ eGFR < 30 mL/phút/1,73m²: Là mức ngưỡng có mức độ bằng chứng cao nhất để cảnh báo rủi ro (Bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5).

4. Nhóm bệnh nhân đặc biệt:

- Bệnh nhân đang bị AKI (Tổn thương thận cấp): Không thể dùng eGFR/creatinine để đánh giá vì các chỉ số này đang không ổn định. Cần cực kỳ thận trọng và hạn chế dùng thuốc cản quang trừ khi bắt buộc, vì thận đang rất nhạy cảm với độc tính.

- Bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối/Vô niệu: An toàn tuyệt đối với nguy cơ CI-AKI (do thận đã hỏng hoàn toàn, không thể tổn thương thêm), có thể tiêm thuốc bình thường (nếu không có thận ghép).

5. Sàng lọc nguy cơ CI-AKI:

- Tiêu chuẩn sàng lọc: Nên sử dụng eGFR để phát hiện nguy cơ.

- Dấu hiệu cảnh báo tốt nhất: Tiền sử bệnh lý về thận (CKD, AKI cũ, từng phẫu thuật/cắt thận, albumin niệu). Bệnh đái tháo đường cũng có thể được dùng làm yếu tố sàng lọc bổ sung.

- Không dùng tuổi tác hoặc bệnh cao huyết áp làm tiêu chí độc lập để ra quyết định xét nghiệm thận, vì dễ gây dự đoán sai lệch đối với mốc eGFR < 30.

- Thời điểm xét nghiệm thận trước khi tiêm thuốc: Thường chấp nhận kết quả xét nghiệm trong vòng 30 ngày đối với bệnh nhân ngoại trú. Với bệnh nhân nội trú hoặc người có nguy cơ cao/mới xuất hiện, cần xét nghiệm sát ngày tiêm thuốc.

6. Chỉ định xét nghiệm chức năng thận trước khi dùng thuốc:

- Đối tượng cần xét nghiệm: Người có tiền sử bệnh thận (như trên), bệnh nhân đang dùng thuốc tiểu đường Metformin, hoặc bệnh nhân tiểu đường (cân nhắc).

- Đối tượng không cần xét nghiệm: Nếu bệnh nhân thực hiện chẩn đoán hình ảnh thường quy và không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào nêu trên, bác sĩ không cần yêu cầu xét nghiệm creatinine trước khi tiêm thuốc cản quang.

7. Metformin

Theo Tờ hướng dẫn sử dụng Metformin được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt: Nên tạm ngưng dùng Metformin đối với những bệnh nhân chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch chứa i-ốt. Nếu tổn thương thận cấp tính xảy ra do thuốc cản quang chứa i-ốt, sự tích tụ metformin có thể xảy ra, dẫn đến hệ quả là tích tụ quá mức lactate.

Hướng dẫn xử trí đối với bệnh nhân đang dùng Metformin theo nhóm nguy cơ:

- Nhóm 1 (An toàn): eGFR ≥ 30 và không bị AKI

+ Bệnh nhân không cần phải ngừng uống Metformin trước hay sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

- Nhóm 2 (Nguy cơ cao): eGFR < 30, hoặc đang bị AKI, hoặc làm thủ thuật động mạch có nguy cơ thuyên tắc

+ Phải tạm ngừng Metformin ngay lúc đó hoặc trước khi tiến hành thủ thuật.

+ Xử trí sau thủ thuật: Tiếp tục ngưng Metformin trong 48 giờ tiếp theo.

+ Điều kiện uống lại thuốc: Bắt buộc phải xét nghiệm đánh giá lại chức năng thận. Bệnh nhân chỉ được uống Metformin trở lại nếu kết quả thận bình thường.

IV. Sử dụng thuốc cản quang cho phụ nữ mang thai và cho con bú

1. Sử dụng thuốc cản quang cho phụ nữ mang thai:

Bảng 3: Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang chứa I-ốt cho phụ nữ mang thai

Bảng 4: Khuyến cáo sử dụng thuốc đối quang từ chứa Gadolinium cho phụ nữ mang thai

Dùng thuốc dự phòng và xử trí phản ứng dị ứng:

Thuốc dự phòng: Diphenhydramine (Nhóm B theo FDA) và các loại Corticosteroid (Nhóm C). Dù thuốc nhóm C có thể tiềm ẩn rủi ro rất nhỏ (ví dụ: hở hàm ếch nếu dùng trước 10 tuần thai), nguy cơ từ một cơn sốc phản vệ nặng đối với thai nhi còn lớn hơn nhiều. Do đó, vẫn áp dụng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng, không nên bỏ qua chỉ vì bệnh nhân đang mang thai.

2. Sử dụng thuốc cản quang cho phụ nữ đang cho con bú

Bảng 5: Đánh giá, khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang cho phụ nữ đang cho con bú

Nếu người mẹ vẫn lo ngại về bất kỳ tác dụng phụ tiềm tàng nào đối với trẻ sơ sinh, có thể áp dụng:

- Ngừng cho bé bú trực tiếp từ 12 đến 24 giờ sau khi tiêm thuốc.

- Trong thời gian tạm ngưng, cần vắt và vứt bỏ toàn bộ lượng sữa.

- Để đảm bảo bé không bị đói, mẹ có thể dùng máy vắt sữa và trữ đông một lượng sữa đủ dùng trước khi tiến hành chụp chiếu.

- Việc ngừng cho bú vượt quá 24 giờ là hoàn toàn không có giá trị và không cần thiết vì thuốc đã được đào thải sạch.