Khuyến cáo mới trong sử dụng các thuốc ức chế SGLT2 trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2
Ngày đăng: 07/01/2020 - Lượt xem: 10771

Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) về bệnh đái tháo đường, tiền đái tháo đường và bệnh tim mạch, hợp tác cùng với Hội đái tháo đường châu Âu (EASD) năm 2019 đưa ra các khuyến cáo mới về nhóm thuốc ức chế SGLT2 như sau:

   Khuyến cáo được căn cứ trên các thử nghiệm lâm sàng đã tiến hành trên nhóm thuốc điều trị đái tháo đường mới – nhóm thuốc ức chế SGLT2 tập trung vào hiệu quả giảm biến cố tim mạch trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2, cụ thể như sau:

1. EMPA-REG: 7020 bệnh nhân trên 18 tuổi, có nguy cơ tim mạch được chia 3 nhóm. 2 nhóm được dùng empagliflozin với mức liều 10mg, 25 mg và 1 nhóm dùng placebo. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm trong tỷ lệ nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, nhưng trong nhóm dùng empagliflozin có tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch thấp hơn đáng kể (3,7%, so với 5,9% trong nhóm giả dược; giảm 38% nguy cơ tương đối RR), nhập viện do suy tim (tương ứng là 2,7% và 4,1%; giảm RR 35%) và tử vong do bất kỳ nguyên nhân (tương ứng 5,7% và 8,3%; giảm RR 32%). Liều empagliflozin 10 mg so với giả dược và liều 25 mg so với giả dược có tỷ số nguy cơ (hazard ratio) tương tự nhau trên các biến cố tim mạch. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn liều empagliflozin sẽ phụ thuộc chủ yếu vào cá thể hóa bệnh nhân và sự xuất hiện của các yếu tố bất lợi.

2. DECLARE – TIMI 58: 17.160 bệnh nhân, bao gồm 10.186 người không mắc bệnh tim mạch do xơ vữa. 2 tiêu chí nghiên cứu chính là: MACE (biến cố tim mạch lớn) gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ não do thiếu máu cục bộ và tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim. 2 tiêu chí nghiên cứu phụ là biến cố thận (giảm >= 40% GFR, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong do thận hoặc tim mạch) và tử vong do mọi nguyên nhân. Kết quả dapagliflozin làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim. Nhóm bệnh nhân dùng dapagliflozin có tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim thấp hơn so với placebo (4,9% so với 5,8%; tỷ lệ rủi ro 0,83; 95% KTC từ 0,73 đến 0,95; p = 0,005), trong đó phản ánh tỷ lệ nhập viện vì suy tim thấp hơn so với placebo (tỷ lệ rủi ro 0,73; 95% KTC từ 0,61 đến 0,88); tử vong do tim mạch không có sự khác biệt giữa các nhóm (tỷ lệ rủi ro 0,98; 95%KTC từ 0,82 đến 1,17). Biến cố trên thận xảy ra trên nhóm bệnh nhân dùng dapagliflozin và placebo lần lượt là 4,3% và 5,6% (tỷ lệ rủi ro là 0,76; 95% KTC từ 0,67 đến 0,87) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3. CREDENCE: thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh với giả dược, đa trung tâm trên 4401 bệnh nhân mắc đái tháo đường có nguy cơ tiến triển bệnh thận với độ tuổi ≥30 được chẩn đoán lâm sàng đái tháo đường typ 2 với mức HbA1c ≥6,5 đến ≤12,0%. Thời gian theo dõi trung bình là 2,62 năm. Kết quả cho thấy:

+ Nhóm canagliflozin có nguy cơ thấp hơn 30% so với nhóm giả dược, với tỷ lệ biến cố lần lượt là 43,2 và 61,2 trên 1000 bệnh nhân (tỷ lệ rủi ro 0,70; 95% KTC từ 0,59 đến 0,82; p = 0,00001).

+ Nguy cơ tương ứng của dấu hiệu bệnh thận giai đoạn cuối, tăng gấp đôi nồng độ creatinin hoặc tử vong do nguyên nhân thận thấp hơn 34% (tỷ lệ rủi ro 0,66; 95% KTC từ 0,53 đến 0,81; p <0,001 ) và nguy cơ tương ứng của bệnh thận giai đoạn cuối thấp hơn 32% (tỷ lệ rủi ro 0,68; 95% KTC từ 0,54 đến 0,86; p = 0,002).

4. CANVAS-R:  Nghiên cứu CVD–REAL  là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu quan sát về số liệu điều trị thực tế qui mô lớn đầu tiên được công bố. Số liệu được đưa vào phân tích gồm khoảng 309.056 bệnh nhân từ 6 quốc gia (Mỹ, Anh, Đức, Thuỵ Điển, Đan Mạch và Na Uy). Mục tiêu chính của là so sánh nguy cơ nhập viện vì suy tim và mục tiêu phụ là so sánh nguy cơ tử vong mọi nguyên nhân, tiêu chí đánh giá gộp (gồm nhập viện do suy tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân) ở 2 nhóm bệnh nhân: đái tháo đường typ 2 mới dùng thuốc ức chế SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin) (n=154.528) so sánh với những người đái tháo đường typ 2 mới dùng các thuốc uống hạ đường huyết khác (n=154.528). Đặc điểm dân số nghiên cứu có tuổi trung bình là 57 tuổi (44% nữ). Chỉ có 13% bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã có bệnh tim mạch từ trước, 67% đang dùng statin, 80% đang dùng thuốc huyết áp, 74% là thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể, có 79% dùng metformin. Như vậy trong nghiên cứu này có 87% số bệnh nhân không có tiền căn bệnh lý tim mạch.

+ Thuốc ức chế SGLT2 và tiêu chí nhập viện vì suy tim:

Phân tích về biến cố nhập viện do suy tim được tiến hành trên số liệu từ các bệnh nhân dùng thuốc ức chế SGLT2: 42% bệnh nhân dùng dapagliflozin, 53% dùng canagliflozin, và 5% dùng empagliflozin. Kết quả cho thấy điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 có nguy cơ nhập viện vì suy tim thấp hơn các nhóm thuốc đái tháo đường khác (HR = 0,61; 95% CI= 0,51-0,73; p<0,001).

+ Thuốc ức chế SGLT2 và tiêu chí tử vong do mọi nguyên nhân: 

Phân tích về biến cố tử vong do mọi nguyên nhân được thực hiện trên số liệu của những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 với tỉ lệ bệnh nhân dùng dapagliflozin, canagliflozin và empagliflozin lần lượt là 51%, 42% và 7%. Kết quả thuốc ức chế SGLT2 có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn so với các nhóm thuốc hạ đường huyết khác (HR = 0,49; 95% CI = 0,41-0,57; p<0,001).

Tài liệu tham khảo:

1. Zinman B, Inzucchi SE, Lachin JM, Wanner C, Ferrari R, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Kempthorne-Rawson J, Newman J, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC. Rationale, design, and baseline characteristics of a randomized, placebo-controlled cardiovascular outcome trial of Empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME). Cardiovasc Diabetol 2014;13:102.

2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators; empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:21172128.

3. Neal B, Perkovic V, Matthews DR, Mahaffey KW, Fulcher G, Meininger G, Erondu N, Desai M, Shaw W, Vercruysse F, Yee J, Deng H, de Zeeuw D; CANVAS-R Trial Collaborative Group. Rationale, design and baseline characteristics of the CANagliflozin cardiovascular Assessment Study-Renal (CANVAS-R): a randomized, placebo-controlled trial. Diabetes Obes Metab 2017;19:387393. 4. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, Edwards R, Agarwal R, Bakris G, Bull S, Cannon CP, Capuano G, Chu PL, de Zeeuw D, Greene T, Levin A, Pollock C, Wheeler DC, Yavin Y, Zhang H, Zinman B, Meininger G, Brenner BM, Mahaffey KW; CREDENCE Trial Investigators; canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019;380:22952306.

5. Cosentino, Francesco, Peter J. Grant, Victor Aboyans, Clifford J. Bailey, Antonio Ceriello, Victoria Delgado, Massimo Federici et al. "2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)." European Heart Journal (2019).