SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG: CẬP NHẬT TỪ HƯỚNG DẪN QUỐC TẾ NĂM 2021
Ngày đăng: 01/07/2024 - Lượt xem: 699

          Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng là những tình trạng nghiêm trọng về sức khỏe, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới mỗi năm và khiến khoảng 1/3 đến 1/6 người trong số đó tử vong. Việc xác định sớm và xử trí kịp thời, hợp lý trong những giờ đầu sau khi nhiễm trùng huyết phát triển đóng một vai trò quan trọng giúp mang lại kết quả tốt cho điều trị. Sử dụng kháng sinh thích hợp là một trong những biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết .

          1. Thời gian để bắt đầu sử dụng kháng sinh.

          Việc bắt đầu điều trị bằng kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng được coi là cấp bách, tuy nhiên yêu cầu sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt phải được cân bằng với những tác hại tiềm tàng đối với những bệnh nhân không bị nhiễm trùng. Chúng bao gồm các tác dụng phụ như phản ứng dị ứng hoặc quá mẫn, tổn thương thận, giảm tiểu cầu, kháng kháng sinh...Chẩn đoán chính xác nhiễm trùng huyết là một thách thức vì các dấu hiệu, triệu chứng không đặc trưng, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh không phải do nhiễm trùng khác và không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết. Việc đánh giá tình trạng nhiễm trùng và mức độ nghiêm trọng của bệnh trên từng bệnh nhân có thể sẽ cho biết sự cấp thiết của việc sử dụng kháng sinh.

          Mối liên quan giữa việc giảm tỷ lệ tử vong và việc sử dụng sớm kháng sinh được thể hiện rõ nhất ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng. Trong một nghiên cứu trên 49.331 bệnh nhân được điều trị tại 149 bệnh viện ở New York, thời gian sử dụng kháng sinh tính từ khi đến phòng cấp cứu cứ chậm thêm một giờ khiến cho tỷ lệ tử vong tại bệnh viện tăng thêm 1,04%, p < 0,001. Trong một nghiên cứu trên 35.000 bệnh nhân được điều trị tại Kaiser Permanente Bắc California, mỗi giờ thêm từ khi đến phòng cấp cứu cho đến khi sử dụng kháng sinh có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện tăng 1,09% (1,07% đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng [lactate ≥ 2, ít nhất một đợt hạ huyết áp, cần thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn hoặc có rối loạn chức năng cơ quan] và 1,14% đối với bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng); tương đương với tỷ lệ tử vong tuyệt đối tăng 0,4% đối với nhiễm trùng huyết nặng và tăng 1,8% với sốc nhiễm trùng.

          Nhìn chung, bởi vì nguy cơ tử vong cao do sốc nhiễm trùng và mối liên quan chặt chẽ giữa thời gian sử dụng kháng sinh và tỷ lệ tử vong, các chuyên gia đã đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng kháng sinh ngay lập tức và trong vòng một giờ ở tất cả các bệnh nhân có khả năng bị sốc nhiễm trùng. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân đã được xác nhận hoặc có khả năng nhiễm trùng huyết rất cao, khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh ngay lập tức. Đối với những bệnh nhân có thể nhiễm trùng huyết mà không bị sốc, chuyên gia khuyến cáo nên tiến hành đánh giá nhanh trong vòng 3 giờ các nguyên nhân gây nhiễm trùng và không nhiễm trùng để xác định liệu có nên sử dụng kháng sinh hay nên trì hoãn dùng kháng sinh trong khi tiếp tục theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.

           2. Lựa chọn kháng sinh.

          Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) chiếm khoảng 5% số ca nhiễm trùng dương tính với nuôi cấy ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân đối với MRSA bao gồm: tiền sử nhiễm MRSA trước đây, gần đây có sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, tiền sử nhiễm trùng da tái phát hoặc vết thương mãn tính, sự hiện diện của các thiết bị xâm lấn, chạy thận nhân tạo, nhập viện gần đây và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Do đó, đối với người lớn bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng với nguy cơ cao nhiễm MRSA, khuyến cáo cho rằng nên sử dụng kháng sinh có phổ bao phủ MRSA.

          Do tỷ lệ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc ngày càng tăng ở nhiều nơi trên thế giới, việc sử dụng liệu pháp phối hợp nhiều thuốc ngay từ ban đầu là cần thiết để đảm bảo chế độ điều trị theo kinh nghiệm bao gồm ít nhất một tác nhân hiệu quả có hoạt tính chống lại vi khuẩn gây bệnh. Trong giai đoạn thực nghiệm, trước khi biết được tác nhân gây bệnh và tính nhạy cảm, việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh tối ưu phụ thuộc vào tỷ lệ mắc các sinh vật kháng thuốc tại địa phương, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đối với các sinh vật kháng thuốc và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Trong giai đoạn định hướng/nhắm mục tiêu, một khi đã biết tác nhân gây bệnh và tính nhạy cảm, việc bao phủ vi khuẩn Gram âm kép kéo dài hiếm khi cần thiết ngoại trừ những bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cao. Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống gần đây với phân tích tổng hợp 10 RCT, không thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc các kết quả quan trọng khác đối với bệnh nhân giữa liệu pháp kháng sinh đơn trị liệu theo kinh nghiệm và liệu pháp phối hợp kháng sinh ở bệnh nhân trưởng thành điều trị tại ICU bị nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng.

           Nói chung, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn MDR, khuyến cáo được đưa ra rằng nên sử dụng hai tác nhân Gram âm để điều trị theo kinh nghiệm để tăng phổ kháng khuẩn, trong khi ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR thấp, chỉ nên sử dụng một tác nhân duy nhất để điều trị theo kinh nghiệm. Điều này là vì không có lợi ích rõ ràng khi sử dụng hai tác nhân và nguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn liên quan đến kháng sinh lại tăng lên bao gồm: độc tính trực tiếp của kháng sinh, nhiễm trùng Clostridioides difficile và phát triển tình trạng kháng kháng sinh. Việc bao phủ kép trên vi khuẩn Gram âm theo kinh nghiệm là quan trọng nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc mắc bệnh nặng, đặc biệt là sốc nhiễm trùng.

          3. Cách dùng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.

          Kháng sinh beta-lactam có thể bị thay đổi các thông số dược động học quan trọng trong điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng dẫn đến nồng độ dưới ngưỡng điều trị. So với với cách truyền ngắt quãng thông thường (truyền ≤ 30 phút), sử dụng kháng sinh beta-lactam bằng cách truyền tĩnh mạch kéo dài (truyền kháng sinh trong ít nhất một nửa khoảng thời gian dùng thuốc) hoặc truyền liên tục sẽ giúp cho nồng độ beta-lactam được duy trì lâu dài và phù hợp với dược lực học của nhóm thuốc này.

         Việc sử dụng liều nạp kháng sinh beta-lactam trước khi truyền kéo dài là điều cần thiết để tránh sự chậm trễ trong việc đạt được nồng độ hiệu quả. Trong quá trình điều trị, cả truyền kéo dài và truyền liên tục sẽ chiếm nhiều ống thông/lumen tĩnh mạch hơn so với truyền ngắt quãng và việc cân nhắc độ ổn định của thuốc cũng như khả năng tương thích của các thuốc với nhau là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả của kháng sinh và các liệu pháp điều trị thuốc khác qua đường tĩnh mạch.

         Việc giảm tỷ lệ tử vong do truyền beta-lactam kéo dài là rất đáng kể vì sự can thiệp này là khả thi với chi phí không đáng kể và không có dữ liệu nào cho thấy kết quả kém hơn khi truyền kéo dài. Theo đó, khuyến cáo chỉ ra rằng nên truyền beta-lactam kéo dài (sau liều nạp ban đầu) hơn so với tiêm truyền tĩnh mạch thông thường ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng nếu có sẵn thiết bị cần thiết.

          4. Dược động học và dược lực học của thuốc.

          Kháng sinh có thể bị thay đổi các thông số PK/PD trong nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, kết quả là nồng độ thuốc có thể quá thấp gây nguy cơ thất bại trong điều trị lâm sàng hoặc quá cao dẫn đến tăng độc tính của thuốc. Tăng độ thanh thải qua thận, giảm albumin máu, tổn thương thận cấp…là ví dụ về các tình huống phổ biến gây ảnh hưởng đến nồng độ của một số loại kháng sinh. Sử dụng kháng sinh theo cách tiếp cận tuân thủ các nguyên tắc PK/PD ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng có nhiều khả năng mang lại nồng độ thuốc hiệu quả và an toàn hơn so với việc sử dụng các khuyến nghị về liều lượng được cung cấp trong tờ thông tin sản phẩm của nhà sản xuất.

Bảng 1. Hướng dẫn về liều lượng dựa trên PK/PD cho các nhóm kháng sinh cụ thể

AUC_0-24: Tỷ lệ diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian từ 0-24 giờ

MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu

fT>MIC: Khoảng thời gian nồng độ thuốc tự do được duy trì trên MIC

C_max: Nồng độ thuốc tối đa trong khoảng thời gian dùng thuốc

C_min: Nồng độ thuốc tối thiểu trong khoảng thời gian dùng thuốc

          5. Xuống thang kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ.

         Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu khuyến cáo nên điều trị phổ rộng vì nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, một khi đã xác định được tác nhân gây bệnh và tính nhạy cảm của nó, việc xuống thang kháng sinh được khuyến khích. Xuống thang kháng sinh tức là ngừng sử dụng một loại kháng sinh không còn cần thiết (trong trường hợp điều trị kết hợp) hoặc thay đổi một loại kháng sinh để thu hẹp phổ kháng khuẩn. Việc xuống thang kháng sinh một cách thận trọng sau khi đã xem xét diễn biến lâm sàng đầy đủ là phù hợp ngay cả khi kết quả nuôi cấy âm tính. Nên ngừng sớm tất cả các liệu pháp kháng sinh khi đã chắc chắn rằng nguyên nhân gây bệnh không phải là do nhiễm khuẩn. Việc xuống thang kháng sinh có thể giúp tiết kiệm được chi phí, đồng thời giảm nguy cơ kháng kháng sinh, cũng như giảm độc tính và tác dụng phụ trên lâm sàng.

          6. Liệu pháp kháng nấm.

          Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng do nấm thường gặp nhất ở ICU và có tiên lượng xấu. Một số nghiên cứu quan sát gợi ý rằng việc bắt đầu điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm thích hợp kịp thời có thể liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong. Ở bệnh nhân có các dấu hiệu như sốt giảm bạch cầu trung tính và không hạ sốt sau 4-7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng có nguy cơ nhiễm nấm là rất cao. Nguy cơ nhiễm trùng huyết  hoặc sốc nhiễm trùng do Candida ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch là rất đặc hiệu đối với bệnh. Điều quan trọng là quyết định bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm phụ thuộc vào loại và số lượng các yếu tố nguy cơ, cùng với dịch tễ học tại địa phương về nhiễm nấm.

          Chính vì vây, khuyến cáo chỉ ra rằng nên sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm cao. Việc lựa chọn thuốc kháng nấm để điều trị theo kinh nghiệm phụ thuộc vào nhiều vấn đề bao gồm yếu tố vật chủ, sự xâm nhập và nhiễm trùng trước đó, phơi nhiễm trước đó với liệu pháp kháng nấm dự phòng hoặc điều trị, bệnh đi kèm, độc tính và tương tác thuốc của các lựa chọn điều trị.

Tài liệu tham khảo:

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine 49(11):p e1063-e1143, November 2021. | DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337